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Ich möchte Ihr Kurangebot wahrnehmen und entscheide mich für folgenden Tarif (bitte ankreuzen und auf dem Postweg zurücksenden):
Ort, Datum:___________________________________Unterschrift:__________________________Meine Adresse lautet: Name:____________________________
Straße, Hausnummer:______________
Ort:_______________________________
Telefon:___________________________Für Ratenzahler: Bitte buchen Sie den monatlichen Beitrag von meinem Konto ab:
Kontonummer:_______________ Kontoinhaber:_______________
Bankleitzahl:_________________ Geldinstitut:_________________
Ort, Datum:___________________________________Unterschrift:__________________________Senden Sie diesen Abschnitt an die Fibromyalgie Kur- und Bildungsstätte, Am Birkenrain 26A, 79271 St. Peter, z.Hd. Herrn Zeides (Tel. 07660-920629, Fax. 07660-920649) |
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