Ich möchte Ihr Kurangebot wahrnehmen und entscheide mich für folgenden Tarif

(bitte ankreuzen und auf dem Postweg zurücksenden):

Tarif 1

 

Tarif 2

 

Tarif 3

 

Tarif 4

 

Tarif 5

 

Tarif 6

 

Ort, Datum:___________________________________

Unterschrift:__________________________

Meine Adresse lautet:

Name:____________________________

 

Straße, Hausnummer:______________

 

Ort:_______________________________

 

Telefon:___________________________

Für Ratenzahler:

Bitte buchen Sie den monatlichen Beitrag von meinem Konto ab:

 

Kontonummer:_______________  Kontoinhaber:_______________

 

Bankleitzahl:_________________  Geldinstitut:_________________

 

Ort, Datum:___________________________________

Unterschrift:__________________________

Senden Sie diesen Abschnitt an die Fibromyalgie Kur- und Bildungsstätte,

Am Birkenrain 26A, 79271 St. Peter, z.Hd. Herrn Zeides (Tel. 07660-920629, Fax. 07660-920649)